検査項目をお選びください
ご紹介いただく患者様の検査項目を1つお選びください。選ぶと空き状況が表示されます。
空いている枠をお選びください
◎○△の枠をタップすると次へ進みます。
◎ 空き多数
○ 空きあり
△ 残りわずか
× 満枠
− 実施なし
※ ×・−は選べません（グレー表示）。これはお申込み（仮）で、空き状況により折り返し時に近い枠へ調整する場合があります。
ご連絡先
折り返しご連絡しますので、この2つだけご入力ください。
患者様のお名前・生年月日は入力しないでください。ご担当者名や患者様の詳細は、折り返しのお電話でお伺いします。
お申込み内容の確認
内容をご確認のうえ、送信してください。
これは予約の確定ではありません。送信後、A病院 地域連携センターより折り返しご連絡し、日時を確定します（胃カメラ・大腸ファイバーはお電話でも承ります）。
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お申込みを受け付けました
A病院 地域連携センターより折り返しご連絡いたします。
（ご連絡は稼働日19時まで。19時以降のお申込みは翌稼働日の朝になります）
PL-0000
お問い合わせの際はこの受付番号をお伝えください。
ご予約・お問い合わせ
A病院 入退院支援・地域連携センター
TEL XXXX-XX-XXXX（代表）／ FAX XXXX-XX-XXXX
※ お申込み内容はA病院のみが受け取ります。患者様のお名前は記入不要です。